靑松 건강칼럼 (468)... 呼吸不全, 급성 호흡곤란 증후군
글/ 靑松 朴明潤(서울대학교 保健學博士會 고문, 대한보건협회 자문위원)
이만섭 前국회의장, 호흡부전(呼吸不全)으로 별세
지난 달 거산(巨山) 김영삼(金泳三) 前 대통령의 서거(11월 22일)에 이어 이번 달에는 청강(靑江) 이만섭(李萬燮) 前 국회의장이 별세했다. 이만섭 전 국회의장은 지난 12월 14일 오후 4시31분 연세대 세브란스병원에서 호흡부전(呼吸不全)으로 향년 83세를 일기로 생을 마감했다. ‘큰 산’과 ‘푸른 강’이 우리 곁을 떠났다. 故人의 冥福을 빕니다.
이만섭 전 국회의장은 대학 재학 당시인 1954년 서울 아현동본당에서 세례(세례명 요셉)를 받았다. 2001년에는 김수환 추기경이 당시 국회의장이던 고인을 직접 만나 사형제도 폐지 특별법 제정과 관련해 적극 협조해줄 것을 요청하기도 했다. 고인의 가톨릭 장례미사는 지난 12월 17일 오전 10시 세브란스병원 장례식장에서 봉헌되었다.
12월 18일 국회장(國會葬)으로 치려진 영결식에는 400석이 넘는 좌석이 모자라 일부 추모객들은 1시간 동안 서서 지켜보았다. 국회의사당에는 “謹弔 이만섭 전 국회의장의 서거를 삼가 애도합니다.”라는 글귀의 현수막이 걸려 있었으며, 유택(幽宅)은 국립대전현충원이다.
1932년 2월 일제(日帝) 강점기 시대에 대구에서 태어난 이만섭 전 국회의장은 대구 대륜중학교 졸업 후 1950년 초 연희대학(현 연세대) 정치외교학과에 입학했다. 그해 북한의 6ㆍ25남침전쟁 발발 후 공군사관학교에 입교했다. 하지만 임관을 앞두고 발생한 학내 다툼에 생도회장으로 책임을 지고 퇴교한 뒤 연희대로 돌아갔다. 이만섭 전 의장은 대학 졸업 후 동아일보에 입사하여 정치부 기자로, 그리고 주일 특파원과 주미 특파원 등으로 활약했다.
이 전 국회의장은 회고록(回顧錄)에서 당시 “박정희 전 대통령에게 호감을 갖게 된 뒤 아내와 상의를 거쳐 정치 입문을 결심하고 곧장 박 전 대통령을 찾아갔다”고 했다. 그는 “박 전 대통령은 나의 정치적 스승이었다”고 적었다. 1963년 제6대 국회의원 총선에서 공화당 전국구 의원으로 당선되어 의정활동을 시작했다. 당시 31세 최연소 국회의원이었다.
그 후 대구에서 제7대와 10대는 공화당 후보로, 제11-12대는 한국국민당 후보로 국회의원에 당선됐다. 그리고 제14ㆍ15ㆍ16대는 민주자유당, 신한국당, 새천년민주당 전국구 국회의원으로 당선되어 8선(選) 국회의원으로 지냈다. 제14대 전반기(1993-1994)와 16대 전반기(2000-2002)에 국회의장(國會議長, The Speaker of the National Assembly)을 역임했다. 2004년 제17대 총선 불출마를 선언하고 정계를 은퇴하였다.
고인(故人)은 국회에서 ‘날치기’를 용납하지 않는 소신으로 당시 김영삼 대통령의 통합 선거법 등의 강행처리를 거부해 국회의장에서 밀려나 단명으로 끝난 일도 있다. “사랑과 정치는 계산하면 안 된다” “정치는 꾀가 아닌 가슴으로 해야 한다”며 오직 국민만 바라볼 것을 주문하는 등 후배 정치인들에게 ‘쓴 소리’를 아끼지 않았던 우리나라 의회 정치의 산 증인이었다.
“국회와 정치인들의 행동에 정치 원로로서 국민 보기가 부끄럽다” “19대 국회에선 일은 제대로 못하고 부정과 비리가 만연하는 것이 부끄럽다”는 이유로 이만섭 전 국회의장은 외출할 때 선글라스를 자주 썼다고 한다. 또한 별세 직전까지 TV 출연 등을 통하여 후배 정치인들에게 ‘쓴 소리’를 계속했다. 권력과 돈 앞에 비루하지 않았던 의회 정치인 이만섭 전 국회의장의 분명한 판단과 처신을 높이 평가한다.
이만섭 전 국회의장은 올해 봄 폐렴(肺炎)으로 병원에서 치료를 받은 뒤 병치레가 잦았으며, 별세 40일 전에도 다시 입원 치료를 받았다. 입원과 치료를 반복하는 동안 “쓸데없는 연명치료(延命治療)는 받지 않겠다”고 하고 실제로 진통제 투약까지도 거부했던 것으로 알려졌다.
故 이만섭 전 국회의장의 사인(死因)인 호흡부전(呼吸不全, respiratory failure)이란 호흡계통에 의한 부적절한 가스 교환을 말하며, 호흡부전이 일어나면 동맥 산소(酸素) 및 이산화탄소(二酸化炭素) 수준이 통상 범위 안에서 유지할 수 없기 때문에 생체가 정상적인 기능을 유지할 수 없게 된다. 호흡부전은 폐질환으로 인한 경우를 비롯하여 호흡중추의 이상, 호흡근 마비 등 다양한 원인에 의해 생긴다.
호흡부전 중 대표적인 질병이 급성호흡곤란증후군(急性呼吸困難症候群, acute respiratory distress syndrome)이다. 급성호흡곤란증후군(ARDS)이란 패혈증, 외상, 약물중동 등 다양한 내과적, 외과적 질환들과 연관되어 호흡부전, 심한 동맥혈 저산소혈증, 폐침윤 등을 보이는 임상(臨床)증후군을 말한다.
사람이 생존하기 위해서는 몸속의 여러 장기가 정상적인 기능을 수행해야 하지만, 특히 ‘숨을 쉴 수 있는’ 정상적인 폐(肺)의 기능이 필수이다. 이에 우리는 흔히 사람이 사망했을 때, ‘숨이 끊어졌다’ ‘숨졌다’는 표현을 한다. 우리 몸의 폐는 체외의 공기를 체내로 흡입하여 체내에 필요한 산소를 혈액에 공급하고, 대사(代謝)산물로 발생하는 이산화탄소를 체외로 배출하는 것이다.
건강보험심사평가원의 자료에 따르면 호흡곤란으로 진료를 받은 환자는 지난 2012년 207,025명에서 2014년 238,193명으로 3년간 15.1% 증가했다. 호흡장애(dyspnea)이라고 말하는 ‘호흡곤란’은 의식적으로 애쓰지 않으면 숨쉬기가 어렵거나 숨 쉴 때 아픔이 동반되는 증상이 나타난다. 환자가 주관적으로 “숨쉬기가 어렵다”, “숨쉬기가 불편하다”, “숨이 가쁘다”, “조금만 움직여도 숨이 차다” 등으로 표현하는 것을 ‘호흡곤란’ 증상으로 본다.
미국-유럽 호흡기학회(呼吸器學會)가 ‘급성호흡곤란증후군’의 정의를 1994년에 발표하기 전까지는, 역학조사마다 급성호흡곤란증후군의 정의가 달라 발생율에 대한 정확한 평가가 어려웠다. 즉, 1977년 미국 국립보건원(NIH)은 미국에서 연간 10만명 당 75명의 환자가 발생한다고 보고하였으나, 그 뒤 발표된 조사에서는 연간 10만명 당 1.5명에서 8.3명 정도로 낮은 발생율이 보고 되었다. 최근 미국 국립보건원의 발표에 따르면 미국 내에서 연간 인구 10만명 당 64명이 발생한다.
급성호흡곤란증후군의 주된 증상은 심한 ‘호흡곤란’이다. 호흡곤란이 생기는 이유는 급성호흡곤란증후군 환자의 폐포(허파꽈리)는 짜부라져 있고, 공기 대신 물로 채워져 있다. 물로 채워진 폐포를 부풀리려면 큰 압력이 필요하다. 이 압력을 생성하기 위해 호흡근육이 일을 많이 하게 되므로 환자는 호흡곤란을 느끼게 된다.
호흡곤란 ‘단계’는 심한 운동을 할 때만 호흡곤란을 느끼면 1단계이며, 오르막길이나 계단을 오를 때는 호흡곤란을 느끼지만 평지에서는 건강한 동년배와 비슷하게 걸을 수 있다면 2단계이다. 평지에서 건강한 동년배보다 천천히 걸어야 하지만 1,500m 이상은 걸울 수 있다면 3단계이며, 평지에서 100m 정도만 걸어도 숨이 차면 4단계, 그리고 약간만 움직여도 숨이 차서 외출뿐 아니라 청소와 대화 등의 일상생활을 하기 어렵다면 호흡곤란 5단계이다.
호흡(respiration)은 외호흡과 내호흡으로 구분한다. 외호흡(外呼吸)은 폐(폐포)와 모세혈관 사이에서 산소와 이산화탄소의 분압 차에 의한 기체교환으로 공기 중으로 이산화탄소를 내보내고 산소를 받아들이는 작용을 말한다. 일반적으로 코나 입으로 숨쉬는 것을 호흡으로 보는 경우이다.
내호흡(內呼吸)은 폐에서 받아들인 산소를 혈액속의 헤모글로빈(hemoglobin)이 세포내 미토콘드리아(mitochondria)로 운반해주면 미토콘드리아에서 산소를 이용하여 포도당과 같은 영양분을 분해 시켜서 에너지를 얻는 작용을 말한다. 이때 포도당은 물과 이산화탄소로 분해 되고 세포내 모든 활동에 필요한 에너지가 생성되어 생물체의 기능이 유지된다.
우리는 에너지를 얻기 위해 음식물을 먹는다. 에너지는 음식물의 탄수화물, 지방, 단백질과 같은 영양소들이 미토콘드리아에서 산소를 이용한 산화(酸化)과정에 의해 생긴다. 따라서 내호흡을 진정한 의미의 호흡이라 할 수 있다. 그리고 여기에서 생성된 이산화탄소는 혈액을 통해 이동하다가 폐포의 모세혈관에서 기체의 분압차에 의한 확산에 의해 폐포로 내보내진다.
체내로 흡입된 산소는 혈액 내로 이동되어 혈액순환을 통해 체내의 모든 장기의 세포에 공급된다. 세포내에서는 산소를 이용해 미토콘드리아에서 에너지를 생산하며, 이는 세포의 생존에 필수적이다. 따라서 산소 공급이 중단되면 세포가 죽어서 장기가 기능을 못하게 된다.
급성호흡곤란증후군은 내과 및 외과질환 등에 의해 폐포-모세혈관 장벽(alveola-capillary barrier)의 투과성이 증가되어 단백질이 풍부한 삼투액(滲透液)이 폐포 안으로 빠져나와, 정상적으로는 폐포 내에 존재하는 가스가 물로 가득하게 되어 발생한다. 폐포 상피세포와 모세혈관 내피세포로 구성되어 있는 폐포-모세혈관장벽은 폐포 내의 가스와 혈액 내의 가스 사이에 교환이 이루어지고, 혈액 내의 성분이 폐포로 빠져 나가는 것을 차단하는 기능을 가지고 있다.
급성호흡곤란증후군은 급성기, 증식기, 섬유화기 등으로 분류된다. 급성기에는 염증반응이 주된 변화이며, 증식기에는 폐포상피세포의 증식이 일어나는 시기이다. 섬유화기(纖維化期)는 폐포의 섬유화가 발생하는 최종단계이며, 기계호흡으로도 폐포에서 가스교환이 잘 안되는 시기이다.
급성호흡곤란증후군은 60가지 이상의 원인이 알려져 있을 정도로 다양한 원인에 의한 증후군이다. 원인 질환을 크게 폐에 직접 손상을 가져오는 질환과 전신작용으로 폐손상을 일으키는 질환으로 나눌 수 있다. 임상적으로 흔히 관찰되는 원인은 패혈증(敗血症), 폐의 감염(바이러스, 박테리아, 곰팡이균), 외상(外傷)성 쇼크에 따른 대량 수혈, 위(胃) 내용물의 흡인 등이며, 그 중에서도 패혈증이 가장 흔한 원인질환이며, 발생 위험율이 약 40%에 이른다.
급성호흡곤란증후군의 증상은 기저질환, 폐의 손상 정도, 동반된 장기들의 기능부전 등에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 또한 시간경과에 따른 특징적인 경과를 보이며, 대개 72시간 정도 지나면 환자의 약 85%는 임상적으로 명백한 증상을 호소한다. 환자는 호흡곤란, 흉부 불쾌감, 기침 등을 호소하며 불안하고 초조해 한다. 진찰소견 상 빠른 호흡 및 빠른 맥박수가 관찰되며, 수포음이 들린다. 폐혈증의 경우, 저혈압과 고열이 흔히 동반된다.
동맥혈(動脈血) 가스분석 검사에서 질환 초기에는 이산화탄소분압의 감소와 더불어 산소분압의 감소가 있으며, 산소 투여로 좋은 반응을 보인다. 그러나 질환이 점차 진행되면 심한 동맥혈 저산소혈증과 함께 산소 투여에도 개선되지 않는다. 점차 호흡곤란이 심해지고 빠른 호흡을 하게 되며, 신체 조직에 산소 공급이 불충분하여 푸르게 보이는 현상인 청색증(靑色症)이 나타난다. 대부분의 환자들은 인공호흡기 치료가 필요하게 되며, 인공호흡기는 환자의 상태에 따라 설정을 적절하게 하는 것이 중요하다.
진단에 사용되는 검사방법에는 방사선 검사, 동맥혈 가스분석 검사, 기관지페포세척술 등이 있다. 동맥혈(動脈血) 가스분석 검사는 동맥혈내의 pH, 산소분압, 이산화탄소분압 등을 측정하는 검사로서 치료 및 경과 관찰에 필수적인 검사이다. 기관지폐포세척술(bronchoalveolar lavage)은 급성호흡곤란증후군 환자에서 주로 원인 병원균의 발견과 같은 진단도구로 사용되며, 경과나 예후를 예측할 수 있는 생화학적 지표나 세포 소견을 밝혀내기 위한 수단으로도 사용된다.
급성호흡곤란증후군의 효과적인 예방법은 아직 없으며, 치료는 원인 질환의 치료, 심폐기능 유지를 위한 보조적인 치료, 폐손상에 대한 특이적 치료 등으로 대별할 수 있다. 치료 목표는 ▲기저질환 치료 ▲적절한 가스교환 유지 ▲기계호흡관련 폐손상의 예방 ▲병원내 감염의 예방 ▲과도한 혈액내 볼륨의 최소화 ▲적절한 영양 공급 ▲색전증(塞栓症), 스트레스성 위염 등 중환자실 합병증 예방 등이다.
급성호흡곤란증후군이 진행되어 환자의 자발호흡으로 적절한 가스교환이 유지되지 못하면 인공호흡기를 이용한 기계 환기를 적용해야 한다. 이를 위해서 기관 내 삽관을 한 후에 인공호흡기를 연결한다. ‘기계 환기’란 인공호흡기에서 높은 압력으로 강제적으로 페포로 공기를 불어 넣어주는 방법이다. 기계 환기가 급성 폐손상을 유발하거나 악화시킬 수 있다는 연구결과도 있다.
사람이 한번 숨을 들이쉴 때 폐로 들어가는 공기의 양인 일회호흡량은 평상시 정상인은 체중 1kg 당 6-7ml이다. 미국 국립보건원이 급성호흡곤란증후군 환자를 대상으로 큰 일회호흡량(12ml/체중 1kg)과 작은 일회호흡량(6ml/체중 1kg)으로 기계환기를 받은 환자들을 비교한 결과 일회호흡량을 작게 적용한 환자들에서 사망률이 22% 감소하였다.
급성호흡곤란증후군은 집중치료술의 발전에도 불구하고 사망률(40% 정도)을 감소시킬 수 있는 효과적인 치료법은 없다. 사망의 대부분은 유발요인 발생 후 첫 2주 내에 발생하며, 처음 3일간은 원인 질환의 악화에 의한 사망이 대부분이다. 그 후에는 패혈증이 사망의 주된 원인이며, 질환의 후기에는 여러 장기의 기능 부전이 사망의 주된 원인이 되고 있다.
